Диагноз

а) основной:
   Энцефалит неуточненного генеза?.
   Ишемический инсульт в бассейне задней мозговой артерии (таламус, средний мозг).
   Объемные образования медиально-стволовых отделов головного мозга?
б) осложнения основного:
в) сопутствующий:

ЖАЛОБЫ: не подает.

Анамнез

Начало заболевания острое: утром больной проснулся, чувствовал себя ослабленным, жаловался на головную боль, внезапно потерял сознание. Доставлен СМП. По словам родственников известно, что 2 дня к резкому ухудшению состояния у больного был выраженный головная боль, герпетические высыпания на слизистой носа. Жена и дети недавно переболели ОРВИ. По словам жены больной 9 лет чувствовал себя не совсем хорошо, беспокоил головная боль тупого характера, было ощущение усталости.
Больной доставлен в ОРИТ Ивано-Франковской ОКБ в тяжелом состоянии, сознание-кома I, где находился несколько дней, оттуда переведен в неврологическое отделение, где находится в настоящее время.

ОБЪЕКТИВНО
На время поступления в ОРИТ состояние больного тяжелое, кома и, анизокория D>S, фотореакции отсутствуют, на болевом раздражители реагирует. Едва сглажена правая носогубная складка. Менингеальные симптомы отсутствуют Дыхание самостоятельное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 64 уд / мин. А / Т 120/80 мм.рт.ст. температура тела 36,6 0С Живот мягкий, безболезненный, на пальпацию не реагирует Печень по краю реберной дуги. С-м Пастернацкого отрицательный.
На время перевода в отделение сосудистой неврологии общее состояние больного тяжелое, сопорозное, на вопросы не отвечает, АД 90/60 мм.рт.ст, пульс 60/хв., Ритмичный, слабого наполнения. Лицо симметричное, экзофтальм, мидриаз, фотореакции дряблые, движения глазных яблок значительно ограничены вверх и вниз, конвергенция отсутствует. Проба Барре положительная дело, сила в мышцах конечностей сохранена, сухожильные и периостальные рефлексы D> S. Пальце-носовую пробу выполняет с промахивание дело. Ригидность затылочных мышц отрицательная, с.Кернига отрицательный с обеих сторон. За время пребывания больного в отделении неврологии течение заболевания волнообразное, периодически, один раз в 2-3 дня состояние ухудшалось, возникали явления вклинения. После проведения противоотечной терапии р-ром маннита 200,0 в / в кап, района дексаметазона 8,0 в / в общее состояние больного улучшается, простые инструкции выполняет, активный, на вопросы отвечает, произношение слов протяженная, аппетит сохранен. В настоящее время в сознании, контактен, не совсем адекватно отвечает на вопросы, парезов нет.

Обследования

КТ главного мозга

Объемных образований в главном мозге не виявалено.

УЗИ ОБП

Печень ПД — 16,5, ЛД — 7,0, эхоструктура однородная, эхогенность средняя, ​​ВПЖП — не распространены.
Ж / пузырь: V — 23,0 см.куб, овальной формы, стенки четкие, без конкрементов.
Поджелудочная из-за: размеры в норме, тело — 2,3 см. Эхоструктура уплотнена, однородная, паренхима — норма.
Желудок — с жидкостным содержимым.
Селезенка: б / о. Почки: размеры в норме, паренхима 1,6-1,7 см, структуры однородны, полая система не распространена, правая почка подвержена удвоение срединных структур Общая КДК — норма. С / пузырь: ненаполненный.
Свободной жидкости в брюшной полости, плевральных синусах не обнаружено

МСКТ головного мозга

В медиальных структурах мозга в области обоих таламуса очага гиподенсии, дело диаметром 1,5 см, слева 0,8 см плотностью +22 ед Н, аналогичное по структуре — в прилегающих отделах среднего мозга (в центральной локализации , больше справа), диаметром 1,0 см. При в / в контрастировании признаков контрастного усиления данных очаговых изменений не выявлено. Желудочковая система: боковые желудочки несколько асимметричные, нечасто, третий желудочек деформирован, смещен влево на 2,0 мм, диаметром до 0,4 см. Четвертый желудочек — без особенностей.
Вывод:
КТ-изменения в большей степени соответствуют острым лакунарным ишемическим инсультам в ВББ, бассейне ЗМА (таламус, средний мозг). Исключить энцефалит.

Нейрохирург

По данным КТ головного мозга у больного ишемические очаги медиальных структур.
Рекомендовано: наблюдение в динамике.

МРТ головного мозга

Церебральная МР-ангио-, венография

Изменения в базальных ганглиях (таламус), стволе мозга (средний мозг) необходимо дифференцировать между ишемическими инсультами в подострой фазе и энцефалитом .
Пансинусит.

Двусторонняя диагностическая трепанопункция верхнем челюстных пазух

Вывод:
Патология со стороны придаточных пазух носа исключена.

МСКТ органов грудной клетки

Вывод:
Объемных заболеваний, воспалительных изменений в легких не обнаружено. Пневмофиброз.

Фтизиатр

Вывод:
Клинико-рентгенологически данных за активный туберкулезный процесс в легких нет.

ЭКГ

ЧСС — 75 уд / мин. Ритм синусовый правильный. Гипертрофия ЛЖ, диффузные изменения, связанные с нарушением метаболизма.

Нейрохирург

Д-с: Патологические объемные образования медиально-стволовых отделов головного мозга.
Учитывая сложность диагностики, рекомендуется: КТ, МРТ-снимки проконсультировать у немецкого профессора нейрохирургии г-на Х.
Выписка прилагается.

Окулист

Д-с: Экзофтальм обоих глаз. Ангиопатия сосудов сетчатки.

Эндокринолог

В настоящее время данных по сахарным диабетом нет.
У больного отмечается периодическое снижение уровня гликемии (2,8-3,8 ммоль / л).
В течение дня оримуе стероидную терапию. Для уточнения причин низких уровней гликемии рекомендуется ИРИ С «пептид».

УЗИ щитовидной железы

Щитовидная железа расположена в типичном месте, правая доля — 9,04 см.куб., Левая доля 7,7 см.куб. Капсулу гиперехогенна, дополнительных образований не выявлено. Перешеек 0,4 см. Тканевая железы однородная, изоехогенна.
Заключение:
Признаки гипертрофии щитовидной железы.

УЗИ сердца

Аорта 3,4 см. Росходження створок аортального клапана нет. ЛП-3, 8см. М-тип. КДО-128, КСО-52, УО-76, ФВ-60%. Мижшлуночокова перегородка 1,2 см, задняя стенка ЛЖ 1,2 см. ПШ-норма. Трикуспидальный клапан — норма. Легочная артерия — норма.
Вывод: Вторичное кальценуюча гипертрофия миокарда (ЛЖ).

УЗИ экстракраниальных сосудов

  ACCD: d = 0,7 см, PS = 70см / с. ACCS: d = 0,7 см,
  PS = 70см / с. ACID: d = 0,6 см, PS = 50см / с. ACIS: d = 0,6 см, PS = 50см / с, S-образный изгиб.
  AVD: d = 0,4 см, PS = 40см / с. AVS: d = 0,4 см, PS = 40см / с. Кровоток симметричный.

Лабораторное обследование

• RW-(20.03.13) отрицательная. Сахар в крови: / 21.03.13 / — 3,8 ммоль / л.
• Гликемический профиль сахар в крови / 08.04.13 / — 8:00 ч — 3,8 ммоль / л, 13:00 — 10,0 ммоль / л, 17:00 10,5 ммоль / л, 20: 00 ч — 7,74 ммоль / л.
• Анализ спинномозговой жидкости / 20.03.13 / Количество — 2,0, бесцветная, прозрачная, белок — 0,333 г / л, хлориды — 117,7, глюкоза — 3,9, цитоз — 0,1, Эр — 1-2 в п / с, изменены.
• ПЦР диагностика / 20.03.13 / НV, VEB, СМV — в ликворе не выявлено.
• ПЦР диагностика / 03.04.13 / НV, VEB, СМV — в крови не обнаружено
• А / Т к микобактерии туберкулеза / 03.04.13 / (Ig M, Ig G, Ig A) 219,15 (<200 МЕ / мл).
• Иммунологическое исследование крови / 02.04.13 / иммуноглобулин А — 2,0 (норма 0,7-5,0 г / л), иммуноглобулин G — 18,0 (норма 7,0-20,0 г / л), иммуноглобулин М — 1,8 (норма 0,5-2,0 г / л), ЦИК 3% — 8 ед (норма 0-20 ед), ЦИК 4% — 9 ед (норма 0-20 ед).
• Общий анализ крови / 20.03.13 / НВ — 160 г / л., Эр-4, 9, Л-6, 5, п — 3, с — 71, ео — 2, б — 1, л — 19 м — 4, СОЭ — 3 мм / час.
• Общий анализ крови / 22.03.13 / НВ — 157 г / л., Эр-4, 8, Л-14, 2, п — 8, с — 59, л — 16 м — 17, СОЭ — 8 мм / ч.
• Общий анализ крови / 23.03.13 / НВ — 155 г / л., Эр-46, Л-10, 0, п — 2, с — 72, л — 21 м — 5, СОЭ — 11 мм / час.
• Общий анализ крови / 27.03.13 / НВ — 146 г / л., Эр-4, 4, Л-10, 2, п — 2, с — 58, ео — 6, б — 0, л — 30 м — 4, СОЭ — 13 мм / час.
• Общий анализ крови / 28.03.13 / НВ — 158 г / л., Эр-5, 02 Л-6, 6, п — 2,5, с — 88, ео — 0,2, б — 0, л — 8, г — 1, СОЭ — 27 мм / час.
• Общий анализ крови / 08.04.13 / НВ — 133 г / л., Эр-4, 43, КП-0, 9, Л-7, 8, п 1, с -67, ео — 1, б — 0 , л 22, м 9, СОЭ — 10 мм / час.
• Биохимия / 20.03.13 / АЛТ — 65,4, АСТ — 70,3, мочевина — 4,3, креатинин — 122.
• Биохимия / 21.03.13 / калий — 4,9, натрий — 138,5, хлор — 109,7.
• Биохимия / 26.03.13 / калий — 5,2, натрий — 143,6, хлор — 116,1.
• Биохимия / 08.04.13 / общ белок-59, 6, общ билирубин-15, 2, прямой — норма, холестерин-5, 1, мочевина-7, 3, креатинин-101,7, калий -4,29, натрий — 139,3, АСТ-28, 3, АЛТ-30, 2, ТГ-1, 36.
• коагулограмма / 20.03.13 / АЧТВ — 35, ПИ — 78,9, МНО — 1,27, гематокрит — 0,57.
• коагулограмма / 02.04.13 / АЧТВ — 25,9, ПЧ — 19,2, ПИ — 88,5, протромбин по Квику — 78,4, МНО — 1,15, гематокрит — 0,44.
• тропонина / 20.03.13 / — реакция отрицательная.
• Общий анализ мочи / 20.03.13 / ПВ — 1015, рН-5, 5, белок — следы, глюкоза / — /, ацетон / — /, Л-1-2 в п / з, Эп плоский — 2-4 в п / с, соли оксалаты / + /.
• АКТГ / 04.04.13 / — 8,7 (норма-8 ,3-53, 9).

Консультация профессора нейрохирурга г-на Х, Мюнхчен, Германия

КТ и МРТ-снимки проконсультированы у мюнхенского профессора нейрохирурга г-на Х.
Определяется очаговое поражение мезэнцефальных отделов ствола мозга.
Учитывая молодой возраст пациента, анамнез описанные изменения могут быть обусловлены нейроинфекцией.
Целесообразно вирусологическое обследование и динамическое наблюдение.
КТГ и МРТ снимки с наибольшей степенью вероятности соответствуют ГРМК по типу ишемии в бассейне задней мозговой артерии, акцент на мезенцефально отделе ствола (ножки мозга, таламус).
Рекомендовано: продолжить консервативное лечение, наблюдение в динамике.